EVALUACION :
3.1. Valoración clínica y sospecha clínica desde atención primaria1-9 El diagnóstico de disfagia tiene como objetivo evaluar las dos características que definen la deglución: a) eficacia de la deglución o capacidad del paciente para ingerir la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado; y b) seguridad de la deglución o capacidad del paciente para ingerir el agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias. Para evaluar estas dos características de la deglución, existen dos grupos de métodos diagnósticos: a) los métodos clínicos, como la historia clínica específica, la exploración física y la exploración clínica de la deglución mediante el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad; y b) la exploración de la deglución mediante pruebas complementarias específicas1 . Ante un paciente con disfagia, existen una serie de preguntas que hay que hacerse en la consulta de AP.
3.1.1. ¿Tiene nuestro paciente realmente una disfagia? En general, suele ser fácil de responder, ya que el paciente suele contar que tiene dificultad para iniciar la deglución, o la sensación de que el bolo se para o le cuesta pasar en algún punto entre el cuello y la región esternal. En otras ocasiones, es preciso una anamnesis más profunda, especialmente si existen otros síntomas que pueden orientar al diagnóstico etiológico (tabla 1). Es importante no confundirla con la odinofagia (deglución dolorosa) o el globo faríngeo, que es la sensación de ocupación o cuerpo extraño en el cuello sin relación con la deglución, pudiendo incluso aliviarse o desaparecer durante la ingesta.
3.1.2. Y en el caso de ser así, ¿qué tipo de disfagia es: orofaríngea o esofágica? Como regla general, la disfagia orofaríngea (DOF) cursa con degluciones fraccionadas, fugas de comida por la boca, signos de aspiración y regurgitación nasal/oral inmediata, mientras que la esofágica suele acompañarse de pirosis, dolor torácico o regurgitaciones tardías (tabla 2). Por otro lado, la localización de los síntomas por debajo del hueco supraesternal orienta a un origen esofágico, mientras que si se refieren en el cuello no discrimina entre ambas.
Diagnóstico de la disfagia En cuanto al diagnóstico, una historia clínica y exploración física detalladas pueden orientar la etiología hasta en el 80 % de los casos, requiriendo de pruebas complementarias solo en los casos que se comentan a continuación1,2: 1. º Pruebas de laboratorio: pueden ser de utilidad en algunos casos para confirmar el diagnóstico etiológico sospechado. Así, el hipertiroidismo se confirma mediante la demostración de un aumento de los valores de hormonas tiroideas y la miastenia gravis a través de la determinación serológica de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, positivos en más del 85 % de los casos3. 2. º Exploración de la disfagia orofaríngea:
a) Videofluoroscopia (VFS): consiste en la administración por vía oral de un contraste radiopaco y la visualización dinámica mediante radioscopia de la capacidad de deglución del paciente, tanto en proyección lateral como anteroposterior 4. Es el gold standar para el estudio de la disfagia orofaríngea (DOF). Además de detectar lesiones estructurales, proporciona información fundamental del proceso de la deglución y permite evaluar el riesgo de aspiración en estos pacientes, a la vez que posibilita la toma de decisiones terapéuticas con mayor seguridad.
• Fase oral. Analiza la masticación, la formación del bolo, la contención oral y el inicio de la deglución o transferencia del bolo hacia la faringe. • Fase faríngea. Valora la progresión del bolo hacia el EES, la regurgitación nasofaríngea, el paso a la vía respiratoria y la existencia de residuo faríngeo tras la deglución. • La apertura del EES permite el paso fácil del bolo hacia el esófago.
tratamiento:
Medidas ambientales Es importante que el paciente se encuentre acompañado en todo momento durante las comidas2, realizar una buena limpieza bucal antes y después, permitirle oler y probar, alentarle para que no reprima la tos, no forzar si hay rechazo insistente, favorecer la imitación sentándose a la misma altura3 y darle el tiempo suficiente para compensar los posibles déficits motores y el retraso del reflejo deglutorio1 . El lugar adecuado para comer debe ser tranquilo, sin ruidos ni distracciones, bien iluminado, y en la medida de lo posible, hay que permitir que el paciente coma solo, siempre bajo supervisión. Es importante asegurar un mismo horario de comidas, evitando las horas de más somnolencia, y con una duración de 30-40 minutos como máximo.
6.2.2. Estrategias de rehabilitación deglutoria La rehabilitación deglutoria comprende una serie de técnicas para lograr una deglución segura y eficaz; bien intentando recuperar la función perdida, o bien mediante un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y permita una alimentación oral sin complicaciones4. Todas las estrategias han de individualizarse y adaptarse en función de las características del paciente (cognición, alerta, comorbilidades, soporte familiar, etc.) y su exploración, reevaluándolas periódicamente al ser la disfagia un proceso dinámico5. En función del tipo de intervención, se puede hablar de diferentes estrategias:
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