DISFAGIA

 disfagia 

La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir; es decir, la dificultadpara hacer llegar los alimentos o los líquidos desde la boca al estómago, por afectación de una o más fases de la deglución1

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Las cifras acerca de su prevalencia varían mucho si se tiene en cuenta que lamayoría de los estudios la presentan en relación con causas neurológicas2 y queson diferentes dependiendo de la edad de los pacientes3, aunque como se indicaba en la introducción, la disfagia es un síntoma que afecta a dos millones de españoles,de los que solo un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado4.

Dada su repercusión tan negativa sobre la calidad de vida y las importantes complicaciones asociadas (pérdida de peso, deshidratación, desnutrición, aspiraciones respiratorias e incluso la muerte), su identificación y orientación en AP resulta fundamental para un manejo correcto y precoz, pudiéndose identificar la causa con la anamnesis y exploración física hasta en el 80 % de los casos5.

. Tipos de disfagia

 a. Disfagia aguda: caracterizada por la imposibilidad brusca para la deglución de líquidos y sólidos, sialorrea y la sensación subjetiva de cuerpo extraño en esófago por impactación del bolo, requiriendo atención inmediata y derivación urgente. Puede acompañarse de dolor en la espalda, retroesternal o en ambos sitios. La disfagia puede llegar a ser total, constatándose en ocasiones disnea y disfonía entre otros síntomas. Suele estar asociada a una alteración morfológica esofágica subyacente. Presenta una incidencia anual de 25 por cada 100.000 habitantes, siendo 1,5 veces mayor en hombres que en mujeres, especialmente en mayores de 70 años1 

. b. Disfagia de causa no aguda: habitualmente, se distingue disfagia orofaríngea (DOF) y disfagia esofágica (DE), con una frecuencia de los casos del 80 % y 20 %, respectivamente. Desde un punto de vista anatómico, la DOF comprende las alteraciones de la deglución que se originan desde la boca hasta el EES (afectando a las tres primeras fases de la deglución) y la DE cuando las alteraciones de la deglución afectan al cuerpo esofágico y a la unión esofagogástrica (afectando a la última fase de la deglución)2. En ambos casos, puede haber causas de naturaleza orgánica o funcional. Dada la naturaleza de la musculatura que interviene en las fases de la deglución, cuando la disfagia tiene un origen funcional, se asume que la causa afecta al músculo estriado si se trata de una DOF y al músculo liso cuando se trata de una DE. Las manifestaciones clínicas propias de estos dos síndromes, así como sus consecuencias y su tratamiento, tienen diferencias que justifican que deban ser consideradas por separado en la práctica clínica3. 

2.2. Disfagia orofaríngea1,3-10 La dificultad se encuentra al inicio de la deglución, de tal forma que el bolo no puede llegar al esófago. Las alteraciones se plasman en la presencia de un obstáculo mecánico propiamente dicho o una obstrucción funcional por mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea, alteraciones en la coordinación entre la contracción faríngea y la relajación del EES, o su apertura inadecuada. Se acompaña de síntomas como tos, regurgitación nasofaríngea, sialorrea o xerostomía, deglución fraccionada, disartria, asfixia e incluso aspiración de alimento a la vía aérea3. Puede presentarse hasta en el 80 % de los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico o radioterápico por tumores de orofaringe, laringe y maxilofaciales, siendo  baja la prevalencia de alteraciones del EES como causa de la misma4,5. En los pacientes jóvenes, la disfagia orofaríngea generalmente es provocada por enfermedades musculares, membranas o anillos. Con frecuencia, es la manifestación clínica de una enfermedad sistémica, neurológica o está asociada a los cambios producidos por el envejecimiento, pudiendo preceder a otros síntomas neurológicos.

2.3. Disfagia esofágica1,3,5-7,11 Se describe como la sensación de que el bolo se detiene en el esófago, provocando dificultad para seguir deglutiendo. El paciente lo refiere como un nudo retroesternal y se puede acompañar de regurgitación del alimento previamente ingerido, intentos repetidos de deglución, síntomas de aspiración, como tos y asfixia coincidentes con la deglución o disfonía3. Suele deberse a un proceso inflamatorio de la pared esofágica asociado al reflujo sin causa anatómica en los casos leves. Esta inflamación se puede manifestar como un anillo de Schatzki, una inflamación difusa del esófago distal o una estenosis péptica, patognomónica del reflujo gastroesofágico (RGE) grave, donde debe descartarse metaplasia, displasia y malignidad mediante biopsia11. Por otro lado, las enfermedades neurológicas pueden causar también la alteración del músculo liso o estriado del esófago, o de las motoneuronas del plexo mientérico que controlan la peristalsis esofágica y la relajación del EEI.

2.4. Disfagia funcional12,13 Se caracteriza por la sensación de un tránsito anormal del bolo a través del esófago. Según los criterios de Roma IV, una disfagia para ser considerada funcional debe cumplir con los siguientes criterios: • Sensación de que los alimentos (sólidos y/o líquidos) se pegan o pasan de forma anormal por el esófago. • Ausencia de evidencia de reflujo gastroesofágico o esofagitis eosinofílica como causantes de los síntomas. • Ausencia de alteraciones de motilidad esofágica con base histopatológica. Los criterios deben cumplirse de forma mantenida en los últimos 3 meses y, mínimo, 6 meses antes del diagnóstico. Esta disfagia suele ser intermitente y mejora con el tiempo. Se aconseja comer despacio y masticar bien y, en casos más intensos, se pueden beneficiar de ansiolíticos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos o antidepresivos.