DESORDEN DEL HABLA FUNCION ORAL FARINGEO EN EL ADULTO

 DISFAGIA 

El término disfagia proviene del griego «phagia» y del término «dys», y hace referencia a la dificultad para llevar el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago y realizar una adecuada deglución1-3. Las cifras acerca de su prevalencia varían mucho considerando su relación con enfermedades neurológicas, aunque según el presidente de la European Society for Swallowing Disorders (ESSD), el Dr. Pere Clavé, la disfagia es un síntoma que afecta a dos millones de españoles, de los cuales solo un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado4. Según las fases afectadas y las causas, se puede hablar fundamentalmente de disfagia orofaríngea (DO) o esofágica5, definiendo la disfagia funcional según los criterios Roma IV6.

Aunque el envejecimiento por sí mismo no es causa de disfagia evidente clínicamente, existen cambios asociados a la edad que pueden afectar a todas las fases de la deglución, y que afectan desde a un 27 % de ancianos que residen de forma independiente en la comunidad, hasta un 80 % de los institucionalizados

. A pesar de su elevada prevalencia en el paciente anciano, su enorme impacto en la calidad funcional y alta morbimortalidad, es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos8 y más infravalorados, que interacciona con otros síndromes geriátricos

muy prevalentes (síndrome confusional agudo y fragilidad) y enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas (demencias, párkinson)7

. La DO va a estar presente en un 80 % de los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico o radioterápico por tumores orofaríngeos, laríngeos o del área maxilofacial5,9, siendo un síntoma frecuente en los pacientes que reciben cuidados paliativos. El objetivo principal del médico será asegurar el confort y el alivio de los síntomas por encima de la reversión de la nutrición e hidratación en las últimas etapas de la vida10.

Los pacientes con disfagia pueden tener alteradas tanto la eficacia como la seguridad de la deglución, lo que hace que puedan aparecer cuadros de desnutrición y deshidratación en el primer caso; e infecciones respiratorias, en el segundo7-8, siendo la neumonía aspirativa causa de muerte en el 50 % de los casos y la principal en pacientes con enfermedades neurodegenerativas y tras el primer año de alta después de un accidente cerebrovascular9.

Y así, aunque la DO está específicamente clasificada por la OMS en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en las versiones IDC (International Classification of Diseases and Related Health Problems) 9 y 10 (782.2 y R13, respectivamente)9 no suele incluirse en el informe de alta hospitalaria o en la historia clínica de Atención Primaria (AP), lo que disminuye la transferencia de información clínica entre los niveles asistenciales y contribuye al poco conocimiento y la ausencia de tratamiento precoz y específico de suscomplicaciones asociadas, que repercuten de forma clara en el estado de salud,

DEGLUCION NORMAL 

La deglución tiene un papel clave en la alimentación del individuo y resulta la puerta de entrada a los procesos fisiológicos de digestión, absorción y transformación de los nutrientes que constituyen la nutrición. Es un complejo mecanismo fisiológico con cuatro fases bien definidas que engloban respuestas voluntarias e involuntarias y en las que participan seis pares craneales (V, VII, IX, X, XI y XII), los tres primeros segmentos cervicales y treinta músculos de la boca, faringe y esófago, coordinados desde el tronco cerebral. Debe cumplir dos principios: eficacia (ingesta del agua y los nutrientes necesarios para una correcta hidratación y nutrición) y seguridad (sin complicaciones respiratorias). El inicio del mecanismo de la deglución se puede producir tanto por el estímulo de receptores localizados en la lengua, el paladar blando, la úvula, la pared posterior de la faringe y la laringe, como por una acción directa controlada por el sistema nervioso central (SNC). 

1.ª Fase oral preparatoria: masticación y formación del bolo alimenticio gracias al sellado labial, saliva, lengua y mandíbula. La vía aérea está normalmente abierta, siendo normal algún pequeño derrame del bolo en faringe durante la masticación. El tiempo invertido en la formación del bolo depende de distintos factores como la facilidad del sujeto para masticar, el deseo de saborear el alimento y, cómo no, de la eficiencia motora.

2. Fase oral de transporte: la propulsión es un mecanismo de corta duración (1-1,5 segundos según su viscosidad) e implica una coordinación fina de diversos movimientos que son difíciles de separar de la fase faríngea. Consiste en el transporte del bolo hacia la faringe, debido al movimiento lingual que presiona el bolo contra el paladar duro y lo dirige posteriormente; entonces la lengua adopta una forma de canal por la contracción del músculo hiogloso, lo que abre el sello palatogloso y permite el avance del alimento. El paso del bolo a través del istmo de las fauces determina el fin de la fase oral y desencadena el reflejo deglutorio. Este tiempo de la deglución está sometido a control voluntario por lo que se verá influido por el estado de las funciones cerebrales superiores.

 3.ª Fase faríngea: es el conjunto de procesos comprendidos entre el paso del istmo de las fauces hasta que el bolo atraviesa el esfínter esofágico superior (EES). Es involuntaria, dura aproximadamente un segundo y se inicia por la estimulación de mecanorreceptores faríngeos y propioceptores de la lengua que envían la información al SNC. En ella se produce la separación funcional de la encrucijada aerodigestiva, que impide el paso de alimento a la vía aérea y su reflujo hacia la nariz, para lo que se requiere una perfecta coordinación de los distintos movimientos. En esta fase ocurren cuatro sucesos: • El cierre del esfínter velofaríngeo. • La oclusión del esfínter laríngeo. • La propulsión del bolo a través de la faringe. • La apertura del EES, lo que supone una transformación de la orofaringe, que pasa de ser una vía respiratoria a ser una vía deglutoria. 

4.ª Fase esofágica: comprende el paso del bolo desde el EES hasta el estómago gracias a la onda peristáltica producida por las capas musculares esofágicas, la circular interna que se relaja por debajo del bolo y se contrae por encima, y la longitudinal externa que acorta la longitud esofágica. El esfínter esofágico inferior (EEI) se abre por la presencia del bolo y por el propio peristaltismo esofágico, permitiendo la entrada al estómago tras lo cual recupera su tono evitando el reflujo gastroesofágico. Otros factores a tener en cuenta en esta fase son: el efecto de la gravedad y la existencia de una presión intraluminal negativa gracias a la inspiración y su efecto en la cavidad torácica. Esta es la etapa que tiene una mayor duración, entre 8 y 20 segundos y también es involuntaria.